ההחלטה לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי נובעת מהרצון הבסיסי ביותר – להבטיח לעצמנו וליקירינו רשת ביטחון כלכלית ושקט נפשי לעת זקנה או במקרה של הידרדרות בריאותית. אנו משלמים בנאמנות את הפרמיות במשך שנים, מתוך אמונה שבשעת מבחן, כאשר נזדקק לסיוע בפעולות היומיום הבסיסיות ביותר, חברת הביטוח תעמוד בהתחייבותה.
לצערנו, המציאות לעיתים קרובות טופחת על פניהם של מבוטחים רבים. דווקא ברגעים הקשים והפגיעים ביותר, כאשר הם או בני משפחתם מתמודדים עם הקושי העצום של מצב סיעודי, הם נתקלים בחומה בצורה של חברת הביטוח, הממהרת לדחות את תביעתם בנימוקים שונים ומשונים. דחיית התביעה עלולה למוטט כלכלית את המשפחה ולהותיר את החולה הסיעודי ללא המשאבים הדרושים לו כדי לחיות בכבוד.
מדוע חברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד?
הניסיון מלמד כי דחיית תביעות סיעוד היא תופעה נפוצה, וחברות הביטוח משתמשות במגוון רחב של טענות כדי להתחמק מתשלום תגמולי הביטוח. בין הסיבות הנפוצות לדחייה ניתן למצוא:
פרשנות נוקשה של "מקרה הביטוח": רוב הפוליסות מגדירות אדם כסיעודי אם אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי מספר מסוים (לרוב 3 מתוך 6) של פעולות יומיום בסיסיות (ADL) – לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד. חברות הביטוח שולחות מטעמן "מעריך תפקודי" (לרוב אח או פיזיותרפיסט), אשר במקרים רבים קובע כי המבוטח מסוגל לבצע את הפעולות, גם אם הדבר כרוך בקושי רב, ובכך שומט את הבסיס מתחת לתביעה.
טענות על "מצב רפואי קודם" ואי-גילוי: טענה נפוצה נוספת היא שהמבוטח לא הצהיר על מצב רפואי כלשהו בעת החתימה על הפוליסה. חברת הביטוח תטען כי אילו ידעה על אותו מצב רפואי, לא הייתה מבטחת את המבוטח או שהייתה מחריגה את הכיסוי לאותו עניין. לא פעם, אין כל קשר בין המצב הרפואי שלא דווח לבין הסיבה שהובילה למצב הסיעודי הנוכחי.
הסתמכות על "חריגים" בפוליסה: פוליסות הביטוח מלאות ב"אותיות קטנות" ובסעיפי חריגים הפוטרים את חברת הביטוח מחבותה במקרים מסוימים, כגון מצב סיעודי שנגרם עקב תאונת דרכים או תאונת עבודה. מבוטחים רבים כלל אינם מודעים לקיומם של חריגים אלו.
התבססות על ממצאי חוקרים פרטיים: במקרים מסוימים, חברות הביטוח מפעילות חוקרים פרטיים העוקבים אחר המבוטח ובני משפחתו, במטרה למצוא ראיות שיסתרו את טענותיו בדבר מצבו הסיעודי.
במאבק מול חברת הביטוח – אתם לא לבד
ההתמודדות מול המערכת המשומנת של חברת הביטוח היא מאבק אבוד מראש לאדם הפרטי. למבוטח ולמשפחתו אין את הידע המשפטי, המשאבים והניסיון הנדרשים כדי להתמודד עם טענות משפטיות מורכבות ועם סוללת המומחים מטעם חברת הביטוח. כאן בדיוק נכנס לתמונה תפקידו המכריע של עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד. ייצוג משפטי מקצועי הופך את היוצרות ומאזן את יחסי הכוחות.
משרד עורכי הדין נתנאל בירן מציע ליווי וייצוג משפטי מקיף, הכולל:
ניתוח מעמיק של הפוליסה: אנו נבחן את תנאי הפוליסה שלכם, את הגדרותיה ואת כל סעיפיה, כדי לבסס את זכאותכם לקבלת תגמולי הביטוח.
איסוף והכנת התיק הרפואי: נסייע לכם לאסוף את כל המסמכים הרפואיים הנדרשים ונגיש אותם לחברת הביטוח באופן שיבליט את מצבכם התפקודי לאשורו.
הכנה וליווי בבדיקות תפקודיות: אנו נכין אתכם ואת בני משפחתכם לקראת ביקור המעריך מטעם חברת הביטוח, כדי להבטיח שהבדיקה תשקף נאמנה את מצבכם האמיתי. במקרה הצורך, נדע לערער על קביעותיו.
השגת חוות דעת רפואית נגדית: אנו עובדים עם מיטב המומחים הרפואיים (גריאטרים, נוירולוגים ועוד), אשר יעניקו חוות דעת מקצועית ואובייקטיבית שתסתור את קביעות המומחים מטעם חברת הביטוח.
ניהול המאבק המשפטי: אנו נייצג אתכם בנחישות מול חברת הביטוח, ננהל עבורכם את המשא ומתן, ובמידת הצורך, נגיש תביעה לבית המשפט וננהל אותה עד לקבלת מלוא הפיצוי המגיע לכם.
אם תביעת הסיעוד שלכם או של יקיריכם נדחתה, חשוב שתדעו – זו לא המילה האחרונה. אל תרימו ידיים ואל תתמודדו לבד מול חברות הביטוח. צרו קשר עוד היום עם משרד עורכי הדין נתנאל בירן לייעוץ ראשוני, ללא התחייבות, ונבחן יחד את סיכויי התביעה שלכם.
