רכישת פוליסת ביטוח לאובדן כושר עבודה או נכות מתאונה מעניקה לרבים מאיתנו תחושת ביטחון כלכלי. אנו משלמים פרמיות במשך שנים, מתוך אמונה כנה שביום פקודה, אם חלילה ניפגע וניוותר ללא יכולת להתפרנס, חברת הביטוח תעמוד לצידנו ותספק לנו את התמיכה לה אנו זקוקים. אך מה קורה כאשר "ברגע האמת", חברת הביטוח מתנערת מחובתה ודוחה את התביעה?
מקרים רבים המגיעים למשרדנו, משרד עורכי הדין נתנאל בירן, ממחישים מציאות עגומה בה מבוטחים שחוו אירוע משנה חיים, מוצאים את עצמם נאבקים לא רק במצבם הרפואי והתפקודי הקשה, אלא גם מול חברות ביטוח גדולות וחזקות.
המקרה שמדגים את הכלל: דחייה על סמך "אי-גילוי"
דמיינו לעצמכם יזמית מצליחה, בעלת חברת הזנק משגשגת, שניהלה אורח חיים תקין ונורמטיבי. אירוע טראומטי מעברה הרחוק, אשר לא נתן את אותותיו במשך שנים רבות, צף ועולה בעקבות טריגר משמעותי, וגורם להתפרצות של מצב נפשי קשה (כגון הפרעת דחק פוסט-טראומטית – PTSD) שמוביל לאובדן מוחלט של כושר עבודתה.
בדיוק במצב כזה, בו היא זקוקה יותר מכל לתמיכת הפוליסה שרכשה, חברת הביטוח דוחה את תביעתה. הנימוק? טענה טכנית-משפטית: אי-גילוי מצב רפואי קודם בעת החתימה על הצהרת הבריאות, שנים רבות לפני פרוץ המשבר. חברת הביטוח טוענת שאילו ידעה על עברה של המבוטחת, היא לא הייתה מבטחת אותה כלל, או שהייתה עושה זאת בתנאים מגבילים ועם פרמיה גבוהה משמעותית.
האתגר: כיצד מתמודדים עם טענות חברת הביטוח?
מבוטח מן השורה, שאינו בקיא ברזי חוק חוזה הביטוח והפסיקה הענפה בתחום, עלול להרים ידיים מול מכתב דחייה נחרץ ומנוסח היטב. חברות הביטוח מעסיקות מחלקות משפטיות מיומנות, המכירות היטב את כל הסעיפים והפרצות בחוק. הן עשויות לטעון:
הפרת חובת הגילוי: הן יטענו שהמבוטח הסתיר מידע רפואי מהותי בשאלון הבריאות.
"כוונת מרמה": במקרים מסוימים, הן אף ירחיקו לכת ויטענו שההסתרה נעשתה בכוונת מרמה, טענה הפוטרת אותן לחלוטין מתשלום תגמולי ביטוח.
פרשנות מצמצמת של הפוליסה: הן יפרשו את תנאי הפוליסה באופן שידיר את המקרה הספציפי של המבוטח מהכיסוי הביטוחי.
החשיבות הקריטית בייצוג על ידי עורך דין מומחה
כאן בדיוק נכנס לתמונה תפקידו של עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח. במקרה המתואר, ייצוג משפטי מקצועי ידע להפריך את טענת חברת הביטוח מן היסוד. למשל, ניתן להוכיח כי:
השאלות לא היו ברורות: עורך הדין יבחן את הצהרת הבריאות ויטען שהשאלות שנשאלו היו כלליות (למשל: "האם אתה סובל ממחלת נפש?"), ולא התייחסו באופן ספציפי לאירועים טראומטיים מהעבר. מבוטחת שעברה פגיעה אך תפקדה באופן מלא וללא כל אבחנה פסיכיאטרית, השיבה אמת כאשר הצהירה שאינה סובלת ממחלת נפש.
אין קשר סיבתי: עורך הדין יטען, באמצעות חוות דעת של מומחה רפואי, כי המצב הנפשי שגרם לאובדן כושר העבודה התפרץ רק בעקבות אירוע מאוחר, וכלל לא היה קיים במועד החתימה על הפוליסה. כלומר, לא היה מה לגלות.
הגבלת חזית המחלוקת: על פי הפסיקה, חברת ביטוח שדחתה תביעה בנימוק מסוים, "מושתקת" מלהעלות נימוקים חדשים בשלב מאוחר יותר. עורך דין מנוסה יוודא כי חברת הביטוח לא תוכל להרחיב את חזית המחלוקת ולטעון טענות נוספות בבית המשפט.
ההתמודדות מול חברת ביטוח היא מאבק לא פשוט, הדורש ידע משפטי מעמיק, הבנה רפואית, והיכרות עם טקטיקות הפעולה של חברות הביטוח. פנייה לעורך דין מומחה בתחום אינה מותרות, אלא צורך חיוני. עורך הדין ינהל עבורכם את המשא ומתן, יאסוף את התיעוד הרפואי הנדרש, יצטייד בחוות דעת של מומחים מטעמו, ובמידת הצורך – יגיש תביעה מנוסחת היטב לבית המשפט וינהל אותה בנחישות עד לקבלת מלוא הזכויות המגיעות לכם על פי הפוליסה.
אם נפגעתם וחברת הביטוח דחתה את תביעתכם לקבלת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה או נכות, אל תתמודדו עם זה לבד. פנו למשרד עורכי הדין נתנאל בירן לקבלת ייעוץ ראשוני ובחינת סיכויי תביעתכם.
